主 题

地 点

日 期

时 间

人数规模

场地设备

联系人

联系电话

使用单位负责人意见

                        签字（盖章）：                                      

年 月 日

保卫处意见

                         签字（盖章）：                      

                                  年    月    日

学校办公室意见

                        签字（盖章）：                        

                                  年    月    日

注意事项

1.场地禁止进行商业宣传及变相商业宣传活动，造成不良影响的相关责任由使用部门负责人承担。

2.使用单位须爱惜场地中的公共设施，造成损毁需照价赔偿。

3.保持场地环境卫生，海报、横幅及其他资料使用后请主动带走。

4.场地禁止使用损坏式的形式粘贴悬挂宣传海报及其他宣传资料。

5.外带设备安装请在物业管理人员的监督指导下进行，不得擅自接线。

5.本表同意后请复印两份，一份交保卫处，一份交学校办公室。原件使用单位活动期间携带备查。学校同意后请到物业公司登记。